Inschrijfformulier

Gegevens kind

Voornamen / roepnaam

Achternaam

Geslacht

MVonbekend

(Verwachte) Geboortedatum


Gegevens ouder(s) / verzorger(s)

Adres

Postcode / Woonplaats

Telefoon (vast)

E-mailadres


Gegevens moeder / verzorgster

Voornaam

Achternaam

Telefoon (mobiel)

Telefoon (werk)


Gegevens vader / verzorger

Voornaam

Achternaam

Telefoon (mobiel)

Telefoon (werk)


Gegevens plaatsing

Gewenste plaatsingsdatum

 
Brengtijd
Haaltijd
Flexibel

Maandag

Dinsdag

Woensdag

Donderdag

Vrijdag

*Let op: Het totaal aantal uren per dag moeten hele uren zijn (bijv. 7:00 tot 17:00 / 10:15 tot 15:15 / 13:45 tot 18:45 enz.)


Eventuele opmerkingen


Toestemmingen

Toestemming voor uitstapjes

janee

Er worden regelmatig fotos gemaakt in de groep. Hierbij geef ik Zandvlinder toestemming om de fotos te gebruiken.

janee



Betaling

Om het u gemakkelijk te maken geschiedt de betaling via automatische incasso. Hiervoor vragen wij uw toestemming.

Uw naam

Uw rekeningnummer

Uw BSN-nummer

Ik geef Zandvlinder BV toestemming om eenmaal per maand de opvangkosten automatisch te incasseren.


U bent op de hoogte van

Algemene voorwaarden

janee

Algemene huisregels

janee

Tarieven

janee


Akkoordverklaring

Ik verklaar bovenstaande gegevens naar waarheid te hebben ingevuld.

* De inschrijving is geldig wanneer u een contract van ons heeft ontvangen en ondertekend geretourneerd heeft.

Henri Polakstraat 7
3317 KN Dordrecht

078 651 44 69
06 81 51 08 26
06 14 20 38 73

Facebook

Twitter

Twitter response: "Invalid or expired token."